2023廣州醫(yī)保政策解讀

《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）于2022年10月25日經(jīng)廣州市人民政府第16屆22次常務(wù)會議審議通過，自2022年12月1日起施行。為做好該《規(guī)定》的實施工作，具體解讀如下：

　　一、規(guī)章制定背景

　　《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號，以下簡稱123號令）為我市醫(yī)療保險領(lǐng)域的基礎(chǔ)性制度，于2015年7月1日起施行。123號令施行以來，規(guī)范了我市社會醫(yī)療保險關(guān)系，滿足參保職工和居民多層次的醫(yī)療保障需求，為推進廣州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉和維護社會和諧穩(wěn)定提供了強有力的制度支持。

　　近年來，醫(yī)療保障領(lǐng)域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺。作為一部七年前施行的政府規(guī)章，123號令與國家、省改革要求和本市經(jīng)濟社會發(fā)展情況已不相適應(yīng)。

　　為貫徹落實醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革要求，并實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，我市采取廢舊立新的立法技術(shù)，制定《規(guī)定》，同步廢止123號令。

　　二、規(guī)章制定依據(jù)

　　《規(guī)定》以《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《工傷保險條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會保險暫行辦法》《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》《廣州市社會醫(yī)療保險條例》等法律、法規(guī)、文件作為制定依據(jù)或者參考。

　　同時，《規(guī)定》堅決貫徹落實改革需求。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）、《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等一系列改革文件精神，在《規(guī)定》條款中體現(xiàn)。

　　三、規(guī)章制定原則和目標(biāo)

　　《規(guī)定》堅持以習(xí) 近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實習(xí) 近平法治思想。習(xí) 近平總書記在十九屆中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)，社會保障體系建設(shè)要堅持國家頂層設(shè)計，各地區(qū)不能自行其是、搞變通?！兑?guī)定》嚴(yán)格對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單，一是明確醫(yī)保制度框架；二是刪除123號令對起付標(biāo)準(zhǔn)、繳費比例等方面的具體規(guī)定，為后續(xù)改革預(yù)留政策空間。對于改革文件有明確標(biāo)準(zhǔn)、可以直接落地執(zhí)行的，在《規(guī)定》中明確按國家、省文件執(zhí)行，如個人賬戶的劃入資金標(biāo)準(zhǔn)和管理；改革文件無明確標(biāo)準(zhǔn)的，《規(guī)定》不做具體規(guī)定，另行制定規(guī)范性文件銜接，形成配套的制度體系。

　　《規(guī)定》緊緊圍繞民生立法的宗旨和特點，堅持以人民為中心，堅持立法為人民服務(wù)。作為一部民生立法，《規(guī)定》直面全市一千多萬參保群眾，承托起他們“病有所醫(yī)，病有所?！钡母驹V求，因此，《規(guī)定》在整體內(nèi)容和具體制度細(xì)節(jié)中，體現(xiàn)以人民健康為中心，體現(xiàn)醫(yī)保立法的溫度。

　　四、規(guī)章主要內(nèi)容

　　《規(guī)定》共26條，主要規(guī)定部門職責(zé)、制度框架、醫(yī)?；痤愋团c管理、基本醫(yī)療保險參保人員范圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫(yī)?；I資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容。

　　（一）靈活適應(yīng)改革要求。為了增加制度的包容性和穩(wěn)定性，更好地堅持國家頂層設(shè)計，更好地貫徹落實中央決策部署和各項改革方案，在本規(guī)章中使用了指引性規(guī)定。如第七條明確港澳臺和外國人參加職工醫(yī)保按國家規(guī)定辦理；第十六條明確職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶磭?、省規(guī)定執(zhí)行；第十七條明確職工醫(yī)保個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)和管理按照省規(guī)定執(zhí)行等。

　?。ǘ┰黾訁⒈Ｈ藛T權(quán)益。一是擴大我市社會醫(yī)保制度的覆蓋面。第六條規(guī)定就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員，符合國家、省規(guī)定的，可參加職工醫(yī)保；第八條規(guī)定在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人、居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；第十條規(guī)定“退役士兵”和“刑滿釋放人員”可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。二是最大程度保護職工權(quán)益。第十二條規(guī)定用人單位因不參?；虿话磿r繳費而補繳職工醫(yī)保費的，參保職工的醫(yī)保個人賬戶均可按照補繳醫(yī)保費對應(yīng)期間適用的個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)補計入資金。第十五條規(guī)定職工基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

　?。ㄈ┍３稚鐣t(yī)保政策的延續(xù)性。從實際工作需要出發(fā)，《規(guī)定》保留了123號令部分內(nèi)容，如第十三條規(guī)定政府資助繳費具體條件和指引，第二十二條規(guī)定基本醫(yī)療保險變更及待遇調(diào)整，第二十四條規(guī)定跨年度就醫(yī)結(jié)算方法等