普瑞巴林的臨床應(yīng)用

作者：韓永杰 北京市石景山區(qū)八寶山第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）2016提出疼痛新定義，疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。疼痛按照病理生理學(xué)分類，可分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和混合性疼痛三類。其中混合型疼痛最為常見。山西省人民醫(yī)院2016-2017年骨科門診患者病種進(jìn)行分析，其中骨科頸肩腰背痛患者比例高達(dá)約30%。
中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的核心發(fā)病機(jī)制，而當(dāng)刺激持續(xù)存在，發(fā)生外周神經(jīng)炎癥時(shí)，上行通路會(huì)異常興奮，而下行通路的抑制作用減弱，最終導(dǎo)致中樞敏化。如果在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展為難控制的慢性疼痛。炎癥反應(yīng)與神經(jīng)卡壓可導(dǎo)致混合性疼痛。根性神經(jīng)病變也是骨科常見癥狀之一，是因?yàn)樯窠?jīng)根因各種因素收到刺激、壓迫或者損傷，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配的皮區(qū)放射的脊神經(jīng)后支疼痛為主要表現(xiàn)，以及感覺異常、麻木，無力等癥狀。
腰背部手術(shù)后疼痛綜合征FBSS是指腰背部手術(shù)的效果未達(dá)到預(yù)期，術(shù)后持續(xù)反復(fù)腰背部的疼痛。坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)的疼痛綜合征，疼痛位于臀部，大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)的疼痛。腰椎間盤突出癥也是咱們常見的癥狀，在治療推薦上除了常用的對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，2020年中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志也推薦使用離子通道調(diào)節(jié)機(jī)，如普瑞巴林，普瑞巴林具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、起效迅速，劑量和療效線性相關(guān)，療效可預(yù)估，藥物食物影響小，幾乎不與其他藥物發(fā)生相互作用。
圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，外科手術(shù)后有80%的患者會(huì)經(jīng)理急性疼痛，其中大約75%的患者都會(huì)經(jīng)歷中等程度以上的疼痛，現(xiàn)在很多老師都在嘗試使用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的方法，來達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。
纖維肌痛又稱為纖維肌痛綜合征，是一種中樞神經(jīng)感覺傳入處理功能失調(diào)引起的慢性彌漫性疼痛綜合征，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認(rèn)知障礙以及心理問題 。纖維肌痛常與其他系統(tǒng)性疾病合并存在，對(duì)病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。
2019年美國發(fā)布了纖維肌痛的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)需要滿足三個(gè)條件，多部位疼痛，中重度睡眠問題或疲勞，必須存在至少三個(gè)月。也可以根據(jù)纖維肌痛癥狀量表評(píng)估多癥狀不適的癥狀強(qiáng)度，輕中度為纖維肌痛傾向，重度為纖維肌痛。
非甾體抗炎藥作用于外傷，炎癥，阿片類作用于中樞，普瑞巴林與α2-δ（脊髓背角）結(jié)合，調(diào)節(jié)鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，減少中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制中樞敏化，緩解疼痛，各大指南指出：不同藥物中，鈣通道調(diào)節(jié)劑是神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥；鈣通道調(diào)節(jié)劑主要為普瑞巴林和加巴噴丁，普瑞巴林是第二代鈣通道調(diào)節(jié)劑，與鈣通道a2-δ亞基結(jié)合，調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流，控制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制中樞敏化。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥物和非甾體抗炎藥，但是在神經(jīng)病理性疼痛治療中往往效果沒有那么明顯。普瑞巴林是第二代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，在加巴噴丁基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，與α2-d亞基的親和力增加，從而減少多種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放。
普瑞巴林起始劑量為150mg/d，有效劑量為150-600mg/d，起始劑量150mg/d即為有效劑量；而加巴噴丁的起始劑量為300-1200mg/d，有效劑量為900-3600mg/d。
普瑞巴林鎮(zhèn)痛方案多重獲益，可顯著提高鎮(zhèn)痛效果，預(yù)防中樞敏化。緩解焦慮抑郁等情緒障礙，改善睡眠。2016年美國手術(shù)后疼痛管理指南指出普瑞巴林用于多模式鎮(zhèn)痛方案用藥，可以減少阿片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛。2016年加拿大指南脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛康復(fù)管制治療推薦，普瑞巴林為首選用藥。
普瑞巴林具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、起效迅速給藥后 1 小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿峰濃度
劑量和療效線性相關(guān)，療效可預(yù)估，藥物食物影響小，幾乎不與其他藥物發(fā)生相互作用
耐受性良好，大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度或中度，總體耐受良好，常見不良反應(yīng)為頭暈和嗜睡，呈劑量依賴性。不良反應(yīng)短暫，出現(xiàn)在開始治療的早期，隨后緩解。